Pengaduan Masyarakat – BPJN Banten

Nama Lengkap(wajib diisi)

Nama Depan Nama Belakang

Nomor Telepon/ Handphone(wajib diisi)

Email(wajib diisi)

Identitas Profil(wajib diisi)

Upload Identitas Profil(wajib diisi)

Identitas Karyawan/ Kartu Mahasiswa/ Kartu Keanggotaan/ dll

Max. file size: 10 MB.

Upload Identitas Pribadi(wajib diisi)

KTP/ Passport/ SIM yang masih berlaku

Max. file size: 10 MB.

Alamat Lengkap(wajib diisi)

Alamat baris 1 Alamat baris 2 Kota Propinsi Kode Pos

Pengaduan Masyarakat(wajib diisi)

Keterangan/ Penjelasan

Upload Foto Pengaduan

Drop files here or

Max. file size: 200 MB.

CAPTCHA